Скачать образец договора на предоставление платных услуг
ДОГОВОР №
на оказание платных медицинских услуг
р.п. Земетчино «_ _»__________ 2017 г.
ГБУЗ «Земетчинская районная больница» в лице главного врача Панюхина И.М.., действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшем «Исполнитель» имеющего лицензию на осуществление медицинской деятельности № ЛО-58-01-001362 от 12.03.2014 года, с одной стороны и __________________________________________________(далее Пациент), действующий (ая) на основании собственного волеизъявления, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.
1.Предмет договора.
1.1. Пациент поручает, а Исполнитель берет на себя обязанность оказать оплаченные медицинские и иные услуги (указать по прейскуранту наименование):
Стоимость услуг(и):
____________________________________________________
Основанием для оказания платных медицинских услуг (ПМУ) является желание Пациента при отсутствии медицинских противопоказаний.
2.Обязанности и права сторон.
Пациент, получающий ПМУ, имеет право:
2.1. Получить от медицинских работников, участвующих в оказании ПМУ, в доступной для пациента форме полную и достоверную информацию о диагнозе, методах обследования и лечения, степени их сложности и возможных последствиях, обусловленных основной и сопутствующей патологией; о видах и количестве диагностических исследований, лечебных процедур, включенных в оплату; о правилах оказания ПМУ
2.2. Знакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Исполнителя и персонала оказывающего ПМУ
2.3. в любое время отказаться от получения ПМУ и получить оплаченную сумму за вычетом затрат Исполнителя, связанной с подготовкой к оказанию ПМУ и (или) частичным выполнением ПМУ, если прекращение оказания ПМУ не повлечет причинение вреда здоровью пациента
2.4. Пациент при обнаружении недостатков оказания услуги (несоблюдении сроков и т.д.) в соответствии со ст. 29.закона РФ «О защите прав потребителей», вправе по своему выбору потребовать: назначить новый срок оказания ПМУ; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; безвозмездного повторного выполнения оказанной услуги другими специалистами; расторгнуть договор и потребовать возмещения понесенных им убытков; возмещения морального ущерба в соответствии с законодательством
Пациент, получающий ПМУ обязан:
2.5. После подписания договора оплатить ее полную стоимость в размере предполагаемого обследования и лечения по ценам согласно прейскуранту цен. Оплата считается произведенной при поступлении денежных средств в кассу или на расчетный счет исполнителя. Цены на ПМУ не подлежат изменению: в течение срока действия настоящего договора; в случае если лечение не закончено в течение 2х месячного срока после временной выписки Пациента
2.6. выполнять назначения специалиста, оказывающего ПМУ и соблюдать правила внутреннего распорядка; информировать специалиста, оказывающего ПМУ, об известных ему перенесенных заболеваний, аллергических реакциях, противопоказаниях
2.7. Предъявит исполнителю документ, удостоверяющий личность и финансовый документ подтверждающий факт оплаты стоимости ПМУ
Права и обязанности Исполнителя:
2.8. Самостоятельно назначает время, очередность приема, выбирает консультантов, определяет сроки госпитализации, устанавливает объем и виды обследования, лечение. Начать оказание ПМУ не позднее семи дней с момента подписания Пациентом договора, если иной срок не обусловлен медицинскими показаниями.
2.9. обеспечивает предоставление пациенту доступной, полной и достоверной информации о ПМУ
2.10. осуществляет оформление и выдачу Пациенту выписки из истории болезни или амбулаторной карты, финансовых документов, подтверждающих факт оплаты.
2.11. оказать ПМУ конфиденциально, качественно, своевременно и в объеме, предусмотренным настоящим договором. Согласовывать с пациентом назначение дополнительных исследований, потребность в которых возникла в ходе исполнения договора.
2.12. оказывать ПМУ после того, как Пациент ознакомиться с правилами оказания платных медицинских услуг и текстом настоящего договора, добровольного подписания договора, предъявления документа удостоверяющего личность
3. Прочие условия
3.1.Пациенту сообщено, что он (она) имеет право на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой гос. гарантий оказания гражданам в пензенской области. Пациент настаивает на проведение платных медицинских услуг сверх этой программы
3.2. если установлено, что надлежащее исполнение настоящего договора невозможно без проведения дополнительных ПМУ, то с пациентом должен быть заключен договор на оказание необходимых видов ПМУ, в противном случае договор расторгается, исполнитель возвращает оплаченную стоимость ПМУ, за вычетом расходов понесенных Исполнителем
3.3. договор вступает в силу с момента его подписания и действует до полного исполнения договора сторонами. Все изменения и дополнения в договор вносятся по взаимному согласию сторон
3.4. все споры и разногласия, возникающие при исполнении договора достигаются путем переговоров, а в случае недостижения соглашения в судебном порядке
3.5. настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон
4. Адреса и подписи сторон
Пациент: (ФИО)______________________________________________________________________
Паспорт серия__________№____________выдан «__»__________________г
Наименование ОВД, выдавшего паспорт__________________________________________________
Домашний адрес, телефон______________________________________________________________
Текст настоящего договора мне понятен. Я подтверждаю, что лечащий врач предоставил мне информацию, предусмотренную пунктом 2.1.настоящего договора, предупредил о возможных последствиях медицинского вмешательства и возможности лечения заболевания по месту жительства, а также получения бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий
_____________________(личная подпись пациента)
Мне сообщено, что я имею право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий. Я настаиваю на получении платной медицинской услуги. О стоимости платной медицинской услуги мне сообщено предварительно
______________________(личная подпись пациента)
Исполнитель: ГБУЗ «Земетчинская РБ»ИНН/КПП 5813000895/581301001
Р.п. Земетчино ул. Кирова 127
р/с 40601810956553000001 Отделение Пенза г.Пенза
БИК 045655001
Наименование отделения___________________________________________________
Телефон ________________________________________________________________
Главный врач ______________________И.М.Панюхин
ПРОТОКОЛ
Соглашения о договорной цене на оказание услуг
По договору № ________от «____»_________________2017 г
Мы нижеподписавшиеся, _______________________________________________________________________
в дальнейшем пациент, и исполнитель, в лице главного врача ГБУЗ «Земетчинской РБ» Панюхина И.М., удостоверяем, что сторонами достигнуто соглашение о величине договорной цены на проведение работ и услуг в сумме___________________________________________________________________________________________________
Настоящий протокол является основанием для проведения взаимных расчетов и платежей между пациентом и Исполнителем
№ |
Перечень работ и услуг по договору |
Стоимость ед. услуги (руб.) |
количество |
Общая сумма, руб. |
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
11. |
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
Исполнитель Пациент
Главный врач _____________И.М.Панюхин _______________/____________
Нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт Миокарда
Найдите время для прохождения опроса - Ваше мнение важно для нас.